O programa de Reforço das Capacidades em Finanças Públicas para a Saúde (BPFCH), promovido pela CABRI com o apoio do Fundo Global, permite às equipas multidisciplinares dos ministérios das finanças e da saúde enfrentar desafios complexos em matéria de finanças públicas, com recurso à abordagem de Adaptação Iterativa Centrada nos Problemas (PDIA).

As visitas recentes de acompanhamento ao Malawi, Ruanda e Nigéria proporcionaram uma oportunidade para avaliar o progresso, reflectir sobre as ilações, consultar decisores e partes interessadas, e afinar as próximas acções das equipas. Embora cada país enfrente um desafio distinto, surgiram vários temas comuns: uma colaboração mais forte entre os responsáveis pelas finanças e pela saúde, uma maior prestação de contas por parte dos quadros superiores, e a sensibilização de que a reforma sustentável exige aprendizagem contínua ao contrário de soluções técnicas pontuais.

Ruanda: melhor alinhamento entre o financiamento dos doadores e as prioridades nacionais

Definição do problema: O sector da saúde enfrenta dificuldades em alinhar as prioridades dos doadores com os planos nacionais, resultando em défices críticos de financiamento para a implementação das estratégias de saúde.

A visita de acompanhamento ao Ruanda combinou a integração de novos membros da equipa, a análise do progresso e um amplo envolvimento das partes interessadas. A visita ajudou a equipa a reavaliar as actividades anteriormente consideradas concluídas, esclarecer as responsabilidades e chegar a um consenso sobre um conjunto mais específico de acções futuras, ao reforçar a importância da participação do ministério das finanças.

A equipa já alcançou progressos tangíveis. Entre as suas primeiras conquistas figuram o desenvolvimento de um painel de desempenho de projectos para melhorar a visibilidade da implementação, um retiro conjunto de planeamento e orçamentação que identificou lacunas entre os projectos financiados por doadores e as prioridades de saúde nacionais, e a criação de um Comité de Controlo de Donativos, cujas recomendações apontam para uma utilização mais eficiente dos recursos dos doadores. A equipa também analisou projectos do ministério da saúde para identificar atrasos nos desembolsos e nas aprovações de compras por parte dos doadores.

O consultor reuniu-se com quadros superiores do ministério da saúde, do ministério das finanças e do Centro Biomédico do Ruanda, bem como com responsáveis pelo planeamento, financiamento do desenvolvimento e supervisão de projectos. Estes diálogos suscitaram perspectivas valiosas, incluindo oportunidades para reforçar a capacidade de planeamento, melhorar o acompanhamento dos projectos, modernizar os sistemas de informação e alinhar melhor o financiamento dos parceiros de desenvolvimento com as prioridades nacionais.

Surgiram várias lições importantes. Um forte apoio dos quadros superiores, em particular da parte do secretário permanente no ministério da saúde, tem sido fundamental para manter o ímpeto. A visita também reforçou o facto de que um progresso significativo requer a participação contínua de ambos os ministérios, pelo que o constante envolvimento do ministério das finanças é prioritário.

Futuramente, a equipa tenciona criar um grupo de trabalho técnico para assegurar a coerência entre os projectos e as prioridades nacionais, realizar uma análise da eficiência das despesas nos projectos financiados por doadores, analisar os atrasos que afectam os desembolsos e os processos de adjudicação de contratos no Centro Biomédico do Ruanda, e fortalecer a representação do ministério das finanças no programa.

Malawi: fortalecendo os cuidados de saúde primários através de uma melhor coordenação

Definição do problema: Os atrasos no acesso aos cuidados de saúde primários no Malawi afecta 8,8% dos clientes, pondo em causa o tratamento tempestivo, e contribuindo para o agravamento dos resultados para a saúde e o aumento dos custos.

A visita ao Malawi destacou-se pelo contacto com os quadros superiores do ministério das finanças e do ministério da saúde. A equipa reuniu-se com o Secretário Principal do ministério da saúde, que confirmou que o problema, conforme definido, está estreitamente alinhado com as prioridades nacionais e com a identificação dos cuidados de saúde primários (CSP) como prioridade estratégica para melhorar os resultados em matéria de saúde. O diálogo com altos funcionários do ministério das finanças centrou-se nas modalidades de financiamento do sector da saúde, a saber a mobilização de recursos internos, o aumento do financiamento a nível distrital para fazer face às restrições de financiamento para os CSP e a coordenação do financiamento dos parceiros de desenvolvimento.

A equipa logrou progressos no sentido de estabelecer parâmetros de referência para avaliar o alinhamento do financiamento externo com as prioridades e os sistemas do governo. Isto inclui medir a proporção do financiamento externo que é canalizado através dos orçamentos do Estado em comparação com os mecanismos extraorçamentais, bem como a medida até a qual o financiamento dos doadores se alinha com as prioridades nacionais. Os parâmetros de referência vão servir de ponto de referência para acompanhar o progresso ao longo do tempo e assegurar um maior alinhamento e integração do financiamento externo nos sistemas do Estado.

A visita foi concluída com uma consulta mais alargada com as partes interessadas, que contou com a participação de representantes dos ministérios da saúde, das finanças, do orçamento e do planeamento, e da administração local. A visita ao Malawi demonstrou como uma reflexão estruturada e uma ampla concertação com as partes interessadas podem criar consenso em relação a um desafio sistémico complexo antes de se avançar para a implementação.

Nos próximos três meses, a equipa pretende trabalhar com outros sectores públicos para implementar uma abordagem sectorial (SWAp) com vista a identificar exemplos de agregação e coordenação de recursos dos parceiros de desenvolvimento, passíveis de serem adaptados para reforçar a coordenação e o alinhamento do financiamento da saúde. A equipa pretende também retomar o diálogo sobre o Quadro de Participação de Parceiros para fortalecer a liderança do governo na coordenação dos investimentos dos parceiros de desenvolvimento, melhorar o alinhamento com as prioridades nacionais de saúde e reduzir a fragmentação do financiamento.

Nigéria: melhorar a visibilidade da despesa na saúde

Definição do problema: Em muitos sistemas subnacionais, a visibilidade reduzida da despesa na saúde tem prejudicado a eficiência e, em última análise, os resultados para a saúde.

A visita de acompanhamento de cinco dias à Nigéria centrou-se no reforço do entendimento comum da equipa com respeito ao problema, no aperfeiçoamento dos pontos de partida para a reforma, e na elaboração de um plano de acção prático de 90 dias. A equipa reafirmou o seu diagnóstico de fraca visibilidade das despesas, identificando simultaneamente quatro áreas de acção complementares: melhorar a codificação das despesas de saúde nos sistemas de gestão financeira do governo, institucionalizar revisões trimestrais das despesas, reforçar a capacidade de gestão das finanças públicas a nível subnacional, e melhorar o alinhamento entre os processos nacionais de planeamento e de orçamentação.

Um desenvolvimento significativo durante a visita foi o acréscimo de uma quarta área de reforma, após discussões com o responsável pela aprovação de despesas do ministério das finanças, que enfatizou que um alinhamento mais forte entre o Plano Nacional de Desenvolvimento, as Estratégias Sectoriais de Médio Prazo e os orçamentos anuais é fundamental para melhorar o financiamento da saúde. Em vez de ver isto como uma prioridade concorrente, a equipa integrou-a na sua agenda geral de reformas.

Os próximos passos da equipa incluem a auditoria dos códigos de despesas de saúde no sistema de informação de gestão financeira, a elaboração de um modelo de relatório trimestral sobre as despesas de saúde, a implementação de um projecto-piloto de orientação em gestão financeira pública em estados seleccionados, a realização de um diagnóstico sobre o alinhamento do planeamento e do orçamento, e a manutenção de um contacto regular com os responsáveis pela aprovação de despesas.

Alargando a reforma pela iteração

Em todos os três países, as visitas de acompanhamento destacaram um dos princípios fundamentais do PDIA: a reforma sustentável surge de experimentação, reflexão e adaptação, ao invés de através de planos rígidos de implementação. As visitas permitiram que as equipas se afastassem das responsabilidades quotidianas e dedicassem algum tempo à avaliação franca do progresso, concertassem com partes interessadas influenciais e afinassem as suas prioridades com base no que haviam aprendido.

Embora cada um dos países esteja a enfrentar um desafio próprio, as equipas estão a seguir um caminho comum: aprofundar as relações entre os ministérios das finanças e da saúde, produzir dados que fundamentem a tomada de decisões e criar soluções práticas e assumidas pelos próprios países, susceptíveis de continuar a evoluir muito depois do término do programa. As visitas aos restantes países do programa - Tanzânia, Cote d’Ivoire, Burquina Faso e Etiópia - terão lugar na segunda metade do ano.