Le programme « Renforcer les compétences en finances publiques pour la santé » (RCFPS), mis en œuvre par CABRI avec l’appui du Fonds mondial, permet aux équipes pluridisciplinaires issues des ministères des Finances et de la Santé de relever des défis complexes en matière de finances publiques grâce à l’Adaptation itérative pour la résolution de problèmes (PDIA).

De récentes visites-pays organisées au Malawi, au Rwanda et au Nigéria ont permis de faire le point sur les progrès réalisés, de tirer des enseignements de l’expérience, d’échanger avec des décideurs et des acteurs de haut niveau, ainsi que d’affiner les prochaines étapes des travaux des équipes. Bien que chaque pays aborde un défi différent, plusieurs thèmes communs s’en dégagent : un renforcement de la collaboration entre les responsables des finances et de la santé, une appropriation accrue des réformes par les hauts dirigeants, ainsi qu’une prise de conscience grandissante du fait que les réformes durables reposent sur un processus d’apprentissage continu plutôt que sur des solutions techniques ponctuelles.

Rwanda : améliorer l’alignement entre le financement des bailleurs de fonds et les priorités nationales

Problématique : Le secteur de la santé est confronté à des difficultés pour aligner les priorités des bailleurs de fonds sur les plans nationaux, ce qui entraîne d’importants écarts de financement dans la mise en œuvre des stratégies de santé.

La visite effectuée au Rwanda a combiné l’intégration des nouveaux membres de l’équipe, un bilan des progrès réalisés et un vaste processus de concertation des parties prenantes. Elle a permis à l’équipe de réévaluer certaines activités précédemment considérées comme achevées, de définir clairement les responsabilités et de convenir d’un ensemble plus ciblé des prochaines étapes, tout en réaffirmant l’importance de la participation du ministère des Finances.

L’équipe a déjà réalisé des progrès concrets. Parmi ses premières réalisations figure l’élaboration d’un tableau de bord de suivi des performances des projets visant à améliorer la visibilité de leur mise en œuvre, l’organisation d’un atelier conjoint de planification et budgétisation qui a permis d’identifier les écarts entre les projets financés par les bailleurs de fonds et les priorités nationales en matière de santé. Cela a également permis la création d’un comité d’examen des subventions dont les recommandations favorisent une utilisation plus efficace des ressources des bailleurs de fonds. L’équipe a également procédé à un examen des projets du ministère de la Santé afin d’identifier les retards dans les décaissements des bailleurs de fonds et dans les procédures d’approbation des achats.

Le coach a rencontré de hauts responsables du ministère de la Santé, du ministère des Finances et du Centre biomédical du Rwanda, ainsi que des responsables en charge de la planification, du financement du développement et du suivi des projets. Ces échanges ont permis de dégager des enseignements précieux et d’identifier plusieurs pistes d’amélioration, notamment le renforcement des capacités de planification, l’amélioration du suivi des projets, la modernisation des systèmes d’information et un meilleur alignement du financement des partenaires techniques et financiers sur les priorités nationales.

Plusieurs enseignements importants ont été tirés de cette expérience. Le fort soutien de la haute direction, en particulier du Secrétaire permanent du ministère de la Santé, a joué un rôle déterminant dans le maintien de cette dynamique. Par ailleurs, cette visite a confirmé que des progrès significatifs reposaient sur une participation soutenue des deux ministères, faisant de l’implication continue du ministère des Finances une priorité essentielle.

À l’avenir, l’équipe envisage de mettre en place un groupe de travail technique chargé de veiller à la cohérence entre les projets et les priorités nationales, de mener une analyse de l’efficacité des dépenses des projets financés par les bailleurs de fonds, d’analyser les retards affectant les décaissements et les achats au Centre biomédical du Rwanda, et de renforcer la représentation du ministère des Finances dans le cadre du programme.

Malawi : renforcer les soins de santé primaires grâce à une meilleure coordination

Problématique : Au Malawi, les retards dans l’accès aux soins de santé primaires touchent 8,8 % des patients, ce qui compromet la prise en charge ponctuelle, aggrave les résultats en matière de santé et augmente les coûts.

L’un des principaux aspects de cette visite au Malawi a été les échanges avec les hauts responsables des ministères des Finances et de la Santé. L’équipe a rencontré le Secrétaire principal du ministère de la Santé, qui a confirmé que la problématique était étroitement alignée sur les priorités nationales et que les soins de santé primaires (SSP) avaient été désignés comme priorité stratégique pour améliorer les résultats en matière de santé. Les échanges avec les hauts cadres du ministère des Finances ont porté sur les mécanismes de financement du secteur de la santé, notamment la mobilisation des ressources nationales, le renforcement du financement au niveau des districts afin de remédier aux contraintes de financement des soins de santé primaires, ainsi que la coordination des financements apportés par les partenaires techniques et financiers.

L’équipe a progressé dans l’établissement d’un cadre de référence permettant d’évaluer l’alignement des financements extérieurs sur les priorités et les systèmes du gouvernement. Cela implique notamment de mesurer la part des financements extérieurs acheminés par le biais des budgets publics par rapport aux mécanismes hors budget, ainsi que de déterminer dans quelle mesure les financements des bailleurs de fonds s’alignent sur les priorités nationales. Cette situation de référence servira de point de départ pour mesurer, au fil du temps, les progrès accomplis en vue d’un meilleur alignement des financements extérieurs sur les priorités nationales et une intégration accrue de ces ressources dans les systèmes gouvernementaux.

La mission s’est achevée par une consultation élargie des parties prenantes, à laquelle ont participé des représentants des ministères de la Santé, des Finances, du Budget et de la Planification, ainsi que des autorités locales. La mission au Malawi a démontré comment une réflexion structurée et une large mobilisation des parties prenantes peuvent permettre de trouver un consensus autour d’un défi systémique complexe avant le passage à la phase de mise en œuvre.

Au cours des trois prochains mois, l’équipe collaborera avec d’autres secteurs gouvernementaux pour mettre en œuvre une approche sectorielle (SWAp) afin de tirer des enseignements sur les mécanismes de mise en commun et de coordination des ressources des partenaires techniques et financiers. Ces enseignements seront ajustés pour renforcer la coordination des financements de la santé et leur alignement sur les priorités nationales. L’équipe relancera également les discussions sur le Cadre d’engagement des partenaires afin de renforcer le leadership du gouvernement dans la coordination des investissements des partenaires techniques et financiers, d’améliorer leur alignement sur les priorités nationales en matière de santé et de réduire la fragmentation du financement.

Nigéria : améliorer la transparence des dépenses en matière de santé

Problématique : dans de nombreux systèmes infranationaux, le manque de transparence des dépenses en matière de santé a nui à l’efficacité et, en fin de compte, a eu des répercussions sur les résultats sanitaires.

La mission d’accompagnement de cinq jours effectuée au Nigéria est axée sur le renforcement de la compréhension commune du problème au sein de l’équipe, l’affinement des points d’entrée de la réforme et l’élaboration d’un plan d’action concret sur 90 jours. L'équipe a réaffirmé son diagnostic concernant le manque de transparence dans les dépenses, en identifiant quatre axes d’intervention complémentaires : l’amélioration de la codification des dépenses de santé dans les systèmes publics de gestion financière, l’institutionnalisation des revues trimestrielles des dépenses, le renforcement des capacités de gestion des finances publiques au niveau infranational et l’amélioration de l’alignement entre les processus nationaux de planification et budgétisation.

L’un des faits marquants de cette mission a été l'ajout d'un quatrième axe de réforme à la suite des échanges avec l’autorité d’approbation du ministère des Finances. Celle-ci a souligné qu’un meilleur alignement entre le Plan national de développement, les stratégies sectorielles à moyen terme et les budgets annuels constitue un élément fondamental pour améliorer le financement de la santé. Plutôt que de considérer cet axe comme une priorité concurrente, l’équipe a réussi à l’intégrer dans son programme de réforme plus large.

Les prochaines étapes prévues par l’équipe consistent à vérifier les codes relatifs aux dépenses liées à la santé dans le système d’information de gestion financière, à élaborer un modèle de rapport trimestriel sur les dépenses de santé, à mettre en œuvre une phase pilote de formation sur la gestion des finances publiques dans certains États, à effectuer un diagnostic sur l’alignement entre la planification et le budget, ainsi qu'à maintenir un dialogue régulier avec les autorités d’approbation.

Mettre en place des réformes par itération

Dans ces trois pays, les missions d’accompagnement ont réaffirmé l’un des principes fondamentaux de l’approche PDIA : les réformes durables naissent grâce à l’expérimentation, à la réflexion et à l’adaptation, plutôt qu’à travers l’application rigide de plans de mise en œuvre prédéfinis. Ces visites ont permis aux équipes de prendre le recul nécessaire par rapport à leurs responsabilités quotidiennes, d’évaluer en toute honnêteté les progrès accomplis, de mobiliser des acteurs influents et d'ajuster leurs priorités en fonction des enseignements tirés.

Bien que chaque pays soit confronté à un défi différent, les équipes suivent une démarche commune : renforcer les relations entre les ministères des Finances et de la Santé, produire des données probantes pour éclairer la prise de décision et élaborer des solutions concrètes, portées par les pays, qui pourront continuer à évoluer bien après la fin du programme. Les missions dans les autres pays participant au programme, la Tanzanie, la Côte d’Ivoire, le Burkina Faso et l’Éthiopie, se dérouleront au cours du second semestre de l’année.