En août 2026, des responsables des secteurs de la santé et des finances de 16 pays africains se sont réunis à Maurice pour la première rencontre en présentiel du Réseau CABRI des responsables africains des finances et de la santé. Les échanges ont porté sur deux sujets auxquels les membres avaient précédemment manifesté un intérêt particulier : la manière de faire face aux réductions de l’aide extérieure consacrée à la santé et le renforcement de la coordination entre les ministères des Finances et de la Santé. Le présent article porte sur la première priorité ; un article complémentaire traite de la seconde. 

L’aide au développement consacrée à la santé a diminué de 21 % en 2025, passant de 50 à 39 milliards de dollars. Elle a ainsi atteint son niveau le plus bas depuis quinze ans, à moins de la moitié de son record de 2021. Ce choc touche des systèmes de santé qui étaient déjà vulnérables. Dans les pays à faible revenu, l’aide représentait 32 % des dépenses courantes de santé en 2023 et dépassait les dépenses publiques intérieures consacrées à la santé. Parallèlement, la part des budgets publics allouée à la santé stagne en dessous de 6 % depuis 2010.

Ce n'est pas un problème que le secteur de la santé peut résoudre seul. Lors du premier jour de la réunion de trois jours, les responsables ont partagé la manière dont ils réagissent au sein des ministères des Finances et de la Santé. Quatre thèmes se sont démarqués.

Un changement structurel, pas un choc temporaire

Bien qu'il existe divers forums réunissant les ministres africains des Finances et de la Santé, les technocrates rencontrent rarement leurs homologues d'autres pays pour réfléchir à la manière dont leur travail est affecté par ce qui se passe sur la scène internationale et peut y contribuer directement. L'un des objectifs de la première journée était de sensibiliser davantage les technocrates à l'évolution de l'architecture mondiale du financement de la santé. 

Les participants ont appris que la nature du financement mondial de la santé change, et pas seulement le montant. Le financement devient de plus en plus conditionnel aux résultats et aux effets, les politiques de cofinancement deviennent la norme, et de nombreux bailleurs de fonds considèrent de plus en plus l'aide presque exclusivement comme un outil de politique étrangère. 

Davantage de bailleurs de fonds utilisent des politiques de cofinancement.  Le Fonds mondial, Gavi et les accords bilatéraux américains traitent tous le cofinancement comme un élément central de la transition, avec des exigences plus élevées liées à des programmes et des lignes budgétaires spécifiques, ainsi qu'une application plus stricte. Dans les 31 pays ayant signé de nouveaux accords de santé avec les États-Unis, le financement devrait chuter d'environ 44 % entre les périodes 2021-2025 et 2026-2030. Les engagements de cofinancement pourraient atteindre 22 à 38 % des dépenses publiques de santé d'ici 2030 au Cameroun, au Kenya et en Ouganda, et largement dépasser la moitié au Nigéria. Lorsque les dates de sortie de plusieurs bailleurs de fonds se concentrent sur les mêmes exercices budgétaires, les pays risquent de se retrouver face à un « gouffre budgétaire ».

Le message pratique pour les ministères des Finances et de la Santé était d'évaluer les obligations de cofinancement pour l'ensemble du secteur, de les tester par rapport à l'espace budgétaire disponible pour la santé et de les intégrer dans les cadres de dépenses à moyen terme plutôt que de les satisfaire programme par programme. 

Alignement : un seul mot, des points de vue différents

L'un des échanges les plus francs a concerné l'alignement des bailleurs de fonds. Les pays disent souvent que les bailleurs de fonds ne s'alignent pas sur les priorités nationales ; les bailleurs de fonds disent souvent qu'ils le font. Alors, où se trouve le décalage ?

La présentation du Burkina Faso a offert une réponse utile. Les priorités de financement des bailleurs de fonds contenues dans un plan national de santé ne garantissent pas l'alignement, car le financement peut toujours rester hors budget, passer par des systèmes parallèles ou suivre ses propres indicateurs et calendriers. L'alignement réel se manifeste par des éléments mesurables : la part de l'aide enregistrée dans le budget, dépensée et déclarée via les systèmes nationaux, et orientée vers des priorités nationales sous-financées. 

Les nouveaux indicateurs d'alignement de l'Agenda de Lusaka suivent la même logique. Ils suivent le financement des bailleurs de fonds à chaque étape du cycle budgétaire, allant au-delà d'une simple distinction entre budget intégré et budget non intégré.

Les pays ont décrit comment ils affirment leur leadership. La Zambie s'oriente vers « un plan, un budget, un rapport » grâce à son Pacte national pour la santé, qui identifie un besoin de financement de 3,8 milliards de dollars jusqu'en 2030. Le Burkina Faso a signé 24 accords de financement en 2025 pour réduire sa dépendance à l'égard d'un seul bailleur de fonds (les défis de la fragmentation n'ont pas été examinés). Comme l'a souligné un participant, le financement extérieur devrait passer du « faire pour » les pays au « construire avec » eux.

La transition comme réforme institutionnelle

Les réponses des pays à travers la région ont été inégales. D’après une enquête menée auprès de 28 équipes-pays, le FMI estime qu'environ 30 % seulement de l'aide perdue devraient être remplacés par une redéfinition des priorités, qu'environ 30 % sont jugés non nécessaires et qu'environ 40 % restent sans financement.

Pourtant, le réseau a entendu parler de réponses déterminées. L'Éthiopie, qui a perdu plus de 5 000 contrats d'agents de santé financés par les États-Unis, a ordonné au personnel gouvernemental de reprendre les fonctions essentielles en quelques jours. Elle a augmenté son budget fédéral de la santé de 43 % en une seule année et a créé une nouvelle taxe sur 17 sources de revenus. Le Nigéria a augmenté son allocation nationale à la santé d'environ 200 millions de dollars en un mois. Sa part du budget fédéral de la santé est passée de 3,5 % en 2023 à 6 % en 2026. La Sierra Leone a combiné des réallocations d'urgence et a accéléré la mise en œuvre de son régime d'assurance maladie sociale, sous la supervision du Bureau du Président. Le Burkina Faso rapporte que la santé a reçu entre 11,7 % et 14,5 % du budget de l'État entre 2020 et 2027, parallèlement à une restructuration des dépenses de santé publique plutôt qu'à une substitution mécanique de l'aide perdue.

Le fil conducteur était que la transition ne consiste pas à remplacer l'aide dollar pour dollar. Les responsables zambiens l'ont exprimé le plus clairement : la principale capacité consiste à faire des choix explicites sur ce qu'il faut protéger, ce qu'il faut intégrer, ce qu'il faut repenser et ce qui ne peut plus être maintenu sous sa forme précédente. 

Les marchés publics ont également occupé une place importante. Les intervenants ont souligné qu'une transition du financement de la santé ne réussira que si les systèmes et les compétences d'approvisionnement évoluent au même rythme, et que les budgets doivent tenir compte des coûts totaux rendus et des risques d'approvisionnement, et non seulement des prix unitaires. 

Ce que les pays veulent apprendre les uns des autres

Les questions que les responsables se sont posées étaient révélatrices. Comment le Nigéria a-t-il obtenu son augmentation si rapidement, et comment a-t-elle été négociée avec le ministère des Finances ? Pourquoi l'Afrique du Sud a-t-elle adopté l'approche alternative, en évaluant soigneusement le déficit avant d'allouer des ressources supplémentaires ? Comment la Zambie a-t-elle intégré les agents de santé communautaires financés par les bailleurs aux salaires du gouvernement ? L'assurance maladie sociale a-t-elle aidé à absorber le choc ? Comment les établissements de santé primaires peuvent-ils conserver et dépenser les revenus qu'ils collectent ? Comment les pays peuvent-ils mieux utiliser l'approvisionnement groupé régional, qui pourrait réduire les coûts d'approvisionnement d'environ 30 % ?

Le conseil que l'Éthiopie a donné à ses pairs a été de développer une analyse du financement national, notamment en réalisant des comptes de la santé, une analyse de l'espace budgétaire et une évaluation des coûts des programmes prioritaires, avant qu'une crise ne survienne. L'Éthiopie avait déjà mis en place ces habitudes, de sorte que ses décideurs avaient une meilleure vue d'ensemble des besoins de financement et ne partaient pas de zéro.

Pourquoi un réseau est-il important maintenant ?

Le réseau est axé sur la demande, avec un point focal issu à la fois du ministère de la Santé et du ministère des Finances dans chaque pays. Ceci est important, car la transition de l'aide ne peut être gérée que comme un processus gouvernemental unique. Pour les partenaires techniques et financiers, le message des participants était cohérent : offrir des transitions plus longues et plus prévisibles, canaliser davantage de financements par le biais des systèmes nationaux, harmoniser les définitions du cofinancement et investir dans les données et les institutions dont les pays ont besoin pour diriger.

Selon les termes du ministère des Finances du Burkina Faso, la réduction de l'aide « n'est pas seulement un risque financier : c'est aussi une occasion d'accélérer la construction d'un système de financement de la santé qui soit plus prévisible, mieux aligné sur les priorités nationales et progressivement moins vulnérable aux chocs externes ». Le réseau a l'intention d'aider les pays à saisir cette opportunité, ensemble.