La santé constitue l’un des principaux postes de dépenses publiques et l’un des domaines les plus sensibles sur le plan politique. Pourtant, les ministères des Finances et de la Santé ont souvent du mal à se comprendre. Lors de la première réunion du Réseau CABRI des responsables africains des finances et de la santé, tenue à Maurice en août 2026, une présentation a bien illustré les clichés qui alimentent cette incompréhension. Pour le ministère des Finances, le budget de la santé est un « gouffre financier » : quels que soient les montants alloués, le secteur semble toujours manquer de ressources. Le ministère de la Santé, quant à lui, reproche au ministère des Finances de « ne s’intéresser qu’à l’argent, et non à la prestation des services de santé ».
Alors que les contraintes budgétaires intérieures s’accentuent et que les financements extérieurs consacrés à la santé diminuent fortement, les conséquences du manque de coordination entre les ministères des Finances et de la Santé deviennent de plus en plus difficiles à supporter. Au cours des deux derniers jours de cette réunion de trois jours, des responsables de 16 pays africains ont examiné les conditions d’une coordination efficace et les moyens de la mettre en place.
Définir la coordination et cerner les obstacles qui l’entravent
Interrogés sur ce que signifierait pour eux une coordination efficace, les participants ont largement dépassé la simple notion de réunions. Ils ont évoqué la nécessité de travailler « en tant que partenaires plutôt que d'être dans une relation de bailleur de fonds à bénéficiaire », de partager une compréhension commune des problèmes que chaque ministère doit résoudre, de pouvoir « se poser mutuellement des questions difficiles sans se mettre sur la défensive » et de collaborer de manière continue, et non pas uniquement pendant le processus annuel de préparation du budget.
Les participants ont cité parmi les principaux obstacles la concurrence entre les priorités, les asymétries d’information et le manque d’échanges informels. Ces constats rejoignent ceux de l’OCDE présentés lors de la réunion : les ministères des Finances ne disposent pas des capacités nécessaires pour évaluer les propositions du secteur de la santé, les informations ne sont pas partagées, les relations entre les responsables des deux secteurs restent limitées et les incitations à coopérer sont peu nombreuses. Dans les pays fortement dépendants de l’aide extérieure, le recours historique à des mécanismes de financement et de mise en œuvre parallèles au budget a également conduit les ministères de la Santé à se tourner davantage vers les bailleurs de fonds que vers le ministère des Finances.
Structures formelles et confiance informelle
Il n’existe pas de modèle unique adapté à tous les pays, mais les échanges au sein du Réseau ont permis de mettre en évidence plusieurs pratiques efficaces. Le Rwanda a intégré la coordination dans son calendrier national de planification et de budgétisation grâce à un groupe de partenaires techniques et financiers présidé par le ministre des Finances, à 19 groupes de travail sectoriels, à des revues sectorielles conjointes, à des consultations ministérielles et à des auditions parlementaires. Les échanges informels commencent plusieurs mois avant le lancement du processus formel, de sorte qu’au moment des auditions budgétaires, le ministère des Finances connaît déjà les priorités du ministère de la Santé. En Zambie, des réunions périodiques conjointes consacrées à la planification et à l’examen de l’exécution budgétaire ont été mises en place en juin 2025. Les priorités du secteur de la santé sont désormais examinées avant la fixation des plafonds de dépenses, ce qui, selon les responsables, a permis d’améliorer le réalisme des budgets et la prévisibilité de la mise à disposition des fonds.
Les outils budgétaires peuvent contribuer à concrétiser ces relations de coopération. L’OCDE en a mis en avant quatre : associer le ministère de la Santé à chaque étape du cycle budgétaire ; adopter une approche descendante de la budgétisation à moyen terme ; mettre en place une budgétisation axée sur les programmes et la performance ; et procéder à des revues des dépenses, qui permettent de contrebalancer la tendance à privilégier de nouvelles dépenses en examinant les résultats obtenus grâce aux budgets existants. Les pays membres de l’OCDE recourent également à des instances conjointes, telles que le Groupe de contrôle budgétaire de la santé en Irlande et le Groupe de travail sur la soutenabilité des dépenses de santé aux Pays-Bas.
Le calendrier compte autant que les structures mises en place. Le Malawi a préconisé d’associer le ministère des Finances à l’élaboration des grandes politiques de santé avant leur adoption définitive, afin que leurs implications budgétaires soient prises en compte dès la conception des politiques, plutôt que de solliciter le financement du ministère des Finances une fois les décisions déjà arrêtées. D’autres participants ont proposé des détachements temporaires de personnel entre les ministères, des revues conjointes des dépenses et de l’efficience, ainsi que la mise en place d’un cadre permanent de dialogue. Quant à savoir quel ministère devrait piloter la coordination, la réponse a été pragmatique : peu importe lequel des deux ministères en prend la tête, pourvu qu’ils travaillent en étroite collaboration et échangent directement.
Intégrer une approche axée sur la politique de santé au sein du ministère de la Santé
Une question centrale était de savoir comment les ministères des Finances peuvent aller au-delà de la simple vérification du respect des plafonds budgétaires par la santé pour s'intéresser aux résultats obtenus avec ces fonds.
La Trésorerie nationale d'Afrique du Sud dispose d'une unité de santé qui comprend un spécialiste de la santé publique, des économistes de la santé et des généralistes des finances publiques. Cette expertise ne s'est pas construite selon un plan d'ensemble, mais grâce à des décisions individuelles en matière de recrutement et de formation prises au fil du temps. Cela modifie les questions que pose la Trésorerie nationale. Au lieu de se limiter à demander si les crédits ont été sous-consommés, cette approche examine les conséquences de la sous-exécution budgétaire sur les services de santé, le problème de santé auquel une intervention cherche à répondre et le rapport coût-efficacité de celle-ci. Cette expertise a aidé la Trésorerie à remplacer des coupes budgétaires brutales et généralisées par des économies ciblées issues d'une analyse au niveau des programmes. Les responsables ont été francs quant aux risques : guerres de territoire avec le ministère de la Santé, perceptions de militantisme au sein du Trésor et moindre pression sur le ministère de la Santé pour renforcer ses propres capacités.
Maurice a décrit cette évolution comme le passage « d’une logique de gestion budgétaire à un véritable partenariat en matière de politiques de santé ». Une équipe dédiée à l’appui au secteur de la santé, au sein du ministère des Finances, évalue les politiques de santé, chiffre le coût des nouvelles initiatives et entretient un dialogue tout au long de l’année avec le ministère de la Santé. Une réunion de concertation entre les deux ministres permet de définir les priorités avant la finalisation du budget. Pour reprendre les termes employés à Maurice, le ministère des Finances a cessé de demander : « De combien l’hôpital a-t-il besoin ? » pour commencer à se demander : « Quels gains en matière de santé obtenons-nous en contrepartie de ces dépenses ? » Le bureau du budget du Nigéria a décrit une évolution similaire : il s’agit de délaisser un modèle de type « Dragon’s Den », dans lequel les acteurs doivent défendre leurs demandes pour obtenir des financements, au profit d’une véritable collaboration qui cherche à concilier « davantage de moyens pour la santé » et « de meilleurs résultats sanitaires pour chaque unité monétaire dépensée ».
Les premières étapes pour tout ministère des Finances consistent notamment à recruter au moins un spécialiste de la santé, à se réunir régulièrement en dehors du processus officiel et à participer aux visites des établissements de santé. L'Éthiopie a signalé son intention de créer une unité axée sur la santé au sein de son ministère des Finances.
La fonction Finances et Budget du ministère de la Santé comme passerelle
L’autre pilier de cette passerelle est la fonction Finances et Budget propre au ministère de la Santé, en quelque sorte, « un ministère des Finances au sein d’un ministère sectoriel ». Cette fonction coordonne la préparation du budget, son exécution et l’établissement des rapports financiers. Elle constitue également le principal point de contact du ministère des Finances. La direction financière du ministère national de la Santé d’Afrique du Sud se considère ainsi comme un intermédiaire entre les entités du secteur de la santé, les provinces et la Trésorerie nationale.
Du côté du ministère des Finances, une fonction Finances et Budget solide soumet des demandes crédibles qui précisent les bénéficiaires, les coûts unitaires, les objectifs, le rapport coût-efficacité et la manière dont les lacunes seront comblées. Il traite la Trésorerie comme un partenaire et agit comme un gardien au sein de son propre ministère, en posant les questions que la Trésorerie posera avant que les demandes ne soient envoyées. Le ministère de la Santé de Côte d'Ivoire collabore avec ses homologues des Finances avant de soumettre tout chiffre, et s'efforce de rendre sa fonction financière stratégique plutôt qu'administrative. L'expérience internationale va dans le même sens. Les Pays-Bas, les États-Unis et le Royaume-Uni ont tous élevé le responsable des finances au sein des ministères sectoriels à un rôle plus proche de celui d'un directeur financier, faisant passer la finance « d'une fonction de soutien à une fonction stratégique ».
Les deux réformes vont de pair. L'expertise en santé au sein du ministère des Finances fonctionne mieux lorsqu'elle est associée à une fonction Finances et Budget solide au sein du ministère de la Santé, et non lorsqu'elle s'y substitue.
Le rôle du Réseau
Aucun des deux ministères ne peut planifier, préparer ou exécuter le budget de la santé seul. Le Réseau continuera de soutenir une meilleure coordination au sein des pays et entre eux, en encourageant les ministères des Finances à développer une expertise plus solide en matière de politique de santé et en renforçant les capacités de gestion financière des ministères de la Santé.